Relaciones éticas y políticas entre el sistema de salud moderno y el tradicional andino (página 2)

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Todas las personas portan un fondo cultural sobre su salud y enfermedad. Cuando las personas se acercan a los servicios de salud, contrastan sus explicaciones con las del profesional y las tamizan en sus valores culturales; si no coinciden, probablemente, la intervención profesional será obviada o reinterpretada para utilizarla; así, habría algunos elementos en conflicto, otros estables y otros que se modifican. En una investigación encontramos que los elementos más conflictivos están a nivel de las concepciones sobre el origen y el sentido de las enfermedades. En la cultura surandina no existe el concepto de infección, luego no "entienden" cómo podrían enfermarse por algo que no existe. Aspectos que han asimilado, pero de manera sincrética es el tratamiento farmacológico (no así el quirúrgico) donde prefieren los inyectables, "los sueros" o ciertos fármacos, por las sensaciones que les producen, por su color o por otras razones que no necesariamente son las del médico.

Muchas respuestas negativas frente a los anticonceptivos, a seguir ciertos tratamientos, controles y hábitos sanitarios; se explicarían porque no son compatibles con el núcleo cultural de estas personas, ante cuyas expresiones suele responderse con hostilidad o indiferencia, provocando que estas personas se resistan a acudir a los servicios de salud u oculten sus más profundas convicciones. Esta cultura tradicional, incluso es portada por muchos profesionales de salud, quienes, a pesar de su formación académica y científica, no han modificado su base cultural familiar y han separado sus convicciones culturales, de su ejercicio profesional.

Existen prácticas que aparentemente son tradicionales, como las de algunos hierberos, shamanes, adivinos, curanderos y otros, que se publicitan en medios de comunicación, tomando nombres sugerentes de falsos beneficios y que lucran de las necesidades de las personas de cultura tradicional y de la exclusión de la medicina académica hacia estas personas.

La teoría de la modernidad sostiene que la historia tiene un curso y sentido único, el cual se dirige del atraso al progreso (o modernidad), que todas las sociedades avanzarán necesariamente por este camino y que unos países estarían más adelantados (modernos) y que otros estaría simplemente rezagados (países subdesarrollados).

Sostiene esta teoría que las sociedades presentan un desarrollo inarmónico o desigual, por falta de políticas demográficas, económicas y sociales de integración. Los patrones de cambio social tendrían como modelo las sociedades desarrolladas. Mediante los mecanismos de difusión, efecto, multiplicador y motivación, los sectores rezagados se decidirían a modernizarse, migrar a la ciudad en algunos casos y asimilar la cultura moderna. Los cambios sociales deberían ser dirigidos desde el Estado, por medio de proyectos de desarrollo y transmisión de tecnología.

La migración permite la participación de sectores, anteriormente marginados, en los beneficios que brinda la urbanización, reduce las tensiones étnicas y económicas, controla los posibles conflictos sociales y reduce las diferencias entre lo rural y lo urbano. Luego, se entiende a la urbanización como sinónimo de modernización y al cambio social como un proceso de adaptación a nuevas situaciones, problemas e ideas. La misma situación de migrar, subjetivamente, expresaría la opción por la modernidad, por enfrentar los riesgos de la ciudad, sus desconocidas y difíciles exigencias para el trabajo, la vivienda, la alimentación, para curarse si enferma y para educarse.

PERCEPCIÓN MODERNISTA DE LOS SIGNOS DEL CAMPO Y LA CIUDAD

CAMPO (Rural andino, tradicional)	CIUDAD (Moderno)
Atraso	Desarrollo
Cultura tradicional, mágica.	Cultura científica, racional.
Desinformación, analfabetismo.	Comunicación, educación.
Campesino o inmigrante.	Paciente urbano, asalariado.
Prácticas negativas a la salud.	Prácticas tecnológicas.
Curanderos, parteras, hierberos.	Médicos especialistas, hospitales.
Economía de subsistencia.	Mercado, emprendimiento.
Pobreza	Riqueza

La adaptación la definen como un proceso de cambios de una situación inferior a otra superior, por participar de los valores urbanos. Si uno no se adapta, simplemente sigue viviendo como atrasado y es su culpa. Algunos inmigrantes tiene un proceso de adaptación lento que implica apoyarse inicialmente en sus coterráneos, en asociaciones provinciales o locales, de esta manera se van conectando con el Estado, evitando su marginación, finalmente, el último eslabón de su integración se da cuando el inmigrante encuentra un trabajo formal, donde puede escalar posiciones basándose en la lealtad al centro de trabajo o al propietario y en el cumplimiento de sus tareas.

De parte del personal profesional, puede haber cierta comprensión humanitaria a la situación de atraso de los inmigrantes, pero refieren que no se podría conciliar con algunas de sus prácticas o ideas equivocadas, que afectan su salud y la salud de la comunidad. La sociedad habría establecido normas y organizaciones (MINSA, Programas de Salud, Reglamentos Sanitarios, etc.) que interesan a la sociedad y que son obligatorios para todos, porque es la ley y la necesidad de todos. Se insiste en una "Educación Sanitaria" que sigue el enfoque de la transmisión de conocimientos, la cual considera que el paciente tiene la mente vacía y que los nuevos conocimientos (racionales o científicos) portados por los profesionales, generarían una nueva y mejor forma de vida.

En los servicios de salud, el personal tendría entonces una tarea educativa y formativa de todos aquellos que acuden a la atención, principalmente si son inmigrantes andinos, que no tienen mucha información o no se han adaptado aún. El médico no podría dejar de ser un científico y debería explicar en forma sencilla al paciente en qué consiste su enfermedad y cómo la va a tratar.

La obligación del paciente inmigrante sería reconocer el valor científico y autoridad de los profesionales de salud, aceptar sus indicaciones y adaptarse a las formas de atención. Si el paciente conserva algunas ideas tradicionales, persiste en hablar el quechua, confía aún en agentes tradicionales (curanderos, parteras, etc.) y duda de las indicaciones médicas, sería su responsabilidad el atraso y deficiencias en la salud que presente.

Se insiste en que los curanderos y otros agentes tradicionales de salud, colaboren con las estrategias oficiales de salud y se capaciten en los conceptos modernos de la salud. La actitud frente a los agentes tradicionales de salud es un signo típico de las relaciones entre ambos sistemas de salud. Por un lado, el sistema moderno de salud incentivó la captación de curanderos jóvenes o líderes comunales para capacitarlos como promotores de salud, resultado de ello, un híbrido, pues el promotor de salud mantuvo sus concepciones tradicionales aunque era un personaje funcional y de apoyo a los servicios de salud oficiales.

La partera también fue captada por las obstetrices para fines de extensión de su cobertura de control de gestantes, seguimiento de puérperas e información, pero no siempre pudieron tener comunicación con las parteras y ellas continuaron su trabajo casi clandestinamente. Por otro lado, los hueseros, hierberos, brujos y otros agentes de actitudes más mágicas, fueron ilegalizados y estigmatizados. Por otro lado, muchos agentes tradicionales de salud tampoco pretendieron o aceptaron ser asimilados por los servicios oficiales de salud.

DISTANCIAS DE LOS ATS:

SERVICIOS DE SALUD – COMUNIDAD Y

MEDICINA CIENTIFICA – MEDICINA TRADICIONAL

Tensiones en la relación entre el sistema de salud moderno y el sistema tradicional andino

A continuación analizamos las principales tensiones éticas y políticas planteadas en la relación entre el sistema de salud moderno y el tradicional andino.

Universalismo y Relativismo

La cuestión que deseamos esclarecer se refiere a si, frente a la existencia de dos sistemas de salud, el moderno y el tradicional andino, en quienes se reconoce diferencias sustantivas, además de semejanzas, es posible plantear la universalidad o la relatividad, cultural y ética.

Una posición universalista clásica nos propondría la necesidad y posibilidad de una cultura universal y homogénea. Por lo tanto sería posible y deseable una forma de medicina, ella sería la llamada moderna o científica. Las otras formas de medicina, que son expresiones de culturas tradicionales y locales, serían percibidas como rezagadas, insuficientes, limitadas. Por lo tanto, como resultado del proceso de modernización de la sociedad se irán extinguiendo natural o aceleradamente por el avance de la educación, la extensión de los medios de comunicación y los beneficios evidentes de la ciencia. Algunos esperan cierta modalidad del "mundo feliz" de Alex Huxley, donde todo sea racional y programado. Pero el ser humano es diverso, complejo, sobre todo libre, y por ello su imaginación es infinita, no es domesticable o reducible a una condición de objeto del Estado, de un sistema o políticas sanitarias dominantes o hegemonizantes.

Cuando se ha intentado intervenir sobre un grupo humano para modificar su cultura, sus valores, sus prácticas sociales o económicas, incluso con "buenas intenciones", la experiencia mundial nos documenta que se ha fracasado o llevado destrucción sobre estos grupos, generalmente minoritarios (etnocidio)[4]. Los conflictos y problemas éticos tendrían que ver con las siguientes circunstancias:[5]

• Cuando se ha querido imponer cierta cultura y valores a todos o a algunos grupos humanos (etnocentrismo).

• Cuando se oculta su relación con la dinámica social y con los sectores de poder (manipulación, alienación).

Reconocemos que no existe una cultura universal como tal, aunque la historia de los conflictos entre sociedades ha tenido esta intención y ella misma nos muestra lo doloroso y difícil que es colonizar la cultura. Pero sí existirían progresivamente algunas adquisiciones universales o aproximaciones a ellas, que pueden sostenerse como necesarias, pues progresivamente se constituyen diferentes niveles de contacto entre los grupos humanos y seguramente serán reconocibles los aspectos comunes, aceptables o tolerables.

Los aspectos éticos y culturales que serían reconocidos como inaceptables por uno u otro de los grupos, tendrían que discutirse y resolverse en el proceso de una relación intercultural libre y tolerante. En síntesis, la primera posibilidad es que las culturas en su proceso natural y libre de encuentro, puedan ir eligiendo las formas culturales que identifiquen libremente como beneficiosas y que no afecten su dignidad e identidad cultural.

Como la sociedad y la naturaleza son dinámicas, sus valores también cambian; pero para algunos autores los principios culturales son propiedad e identifican a seres humanos concretos y por estas razones no sería posible establecer principios universales y definitivos.

Por otro lado, la posición de los universalistas, como Ernesto Garzón Valdéz plantea la posibilidad de una ética con principios y reglas de validez universal, en un contexto de minorías en situación de inferioridad en un marco institucional nacional de democracia representativa.[6]

Alasdair MacIntyre (citado por Garzón) dice que "las reglas morales son aprendidas en un contexto social particular que les confiere su contenido específico y los bienes a los cuales estas reglas están referidas, se encuentran vinculados con un tipo especial de vida humana; más aún: fuera de su comunidad particular, el individuo no tendría ninguna razón para ser moral ya que no tendría acceso a los bienes que sirven de justificación y le faltaría la fortaleza para ser moral que le proporciona el entorno social".

Garzón parte del concepto que "la democracia representativa es la forma de gobierno éticamente más satisfactoria", la cual exige cierta homogeneidad como condición necesaria para el funcionamiento de esta forma social. Sostiene que aceptar principios éticos universales no significa necesariamente una nivelación inaceptable de los principios y normas de comportamiento social; pero si es condición el concepto de que todos somos iguales ante el derecho, la política; pero es un principio que reconoce este sentido aunque no es una realidad fáctica pues las grandes brechas sociales y políticas implican un tratamiento diferente para los diferentes, donde los marginados y más pobres requieren mayores estímulos y ventajas, precisamente para dirigirlos hacia hacerlos más iguales.

Estos autores incluso sugieren que el etnocentrismo finalmente sostendría el relativismo cultural y ético, pues el ser diferentes implica justificar sus pretensiones universalistas e imperialistas, las cuales habría que respetar por ser propios de su identidad. Los grandes descubrimientos y viajes con que se inicia la modernidad, introdujeron el relativismo en el pensamiento. El individuo dejó de tener un fin prefijado; fue concebido como un ser libre para elegir su propia vida, así nació la idea de tolerancia junto a la convicción de que nuestro mundo es plural y diverso. La universalidad es compatible con las formas culturales diferentes, la diferencia es buena en si misma, nos enriquece a todos.

Según Franz Magnis-Suseno, a propósito de las particularidades de la moral javanesa, dice "…pueden ser explicadas exhaustivamente a partir de las diferentes convicciones descriptivas de la esencia de la realidad…"; afirma que el relativismo se contradice racionalmente y prácticamente cuando se interroga: "…por qué ha de criticarse como injusta una moral social que incluya entre sus reglas la imposición de normas hegemónicas a las demás culturas." Este autor se propone encontrar principios que, respetando la pluralidad, puedan ser compartidos por todos los agentes "… partiendo de la necesidad de aceptar principios de convivencia universalmente válidos."[7]

Garzón distingue entre legitimización y legitimidad cultural. Este último concepto se produce en el concierto de "los otros" y desde aquí cambia el continente social y por ello es posible plantear la necesidad de nuevos valores y es desde este espacio, que trasciende las simples naciones particulares, donde se plantea la necesidad del respeto y tolerancia intercultural; pero también abre la posibilidad de cuestiones comunes a varias culturas donde el sentido y consenso ético deberá encontrarse en relaciones de libertad. Por ello encontraríamos posible admirarnos positivamente de la organización social de unos, la espiritualidad de otros; pero también cuestionaríamos el genocidio de dictaduras como la de Pinochet, pues ello afecta nuestra convivencia internacional y nuestra propia existencia en paz y libertad. La posición de Garzón en el sentido de validar un contexto político, desconoce que siempre, e incluso en los consensos libres y amplios, los actores sociales involucrados, no renuncian a sus posiciones de poder y a su sentido de desarrollo y si una minoría espera mayores niveles de igualdad u "homogeneidad"[8] lo hace en una posición de mayor o menor fuerza o poder, en permanente dinamismo. La solidaridad no necesariamente es un consenso, suele ser una opción de un grupo social minoritario, mayoritario o particular.

Otros autores interpretan que es posible construir la unidad en cuanto acuerdos intersubjetivos y por la acción comunicativa, como preconiza Habermas, o a través de la acción que posibilita la construcción de la estructura mientras que recíprocamente la acción es constituida estructuralmente; o como unión de sujeto y razón. En otras palabras, las ciencias sociales reconocen que la unidad en la diversidad es posible de alcanzar en la medida en que se parta desde la interpretación o comprensión de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural y se establezcan a través de acciones éticas y políticas, acuerdos, pactos, contratos siempre revisables. Pero una dificultad que encontramos en la ética de la acción comunicativa es su base racional, siendo esta la racionalidad moderna, la cual no es la que caracteriza a las culturas tradicionales andinas. En un proceso comunicativo ninguno grupo social pondría en cuestión sus fundamentos culturales pues ellos le dan integridad como actores sociales.

Por otro lado, es posible encontrar otras expresiones de identidad que se han formado a través de la resistencia y que actualmente pasan a conformar identidades proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder y nuevas propuestas de globalidad. Son los movimientos de resistencia feministas que ahora se proyectan como movimientos genéricos que proponen formas generales de vida más humanas, que luchan porque las diferencias de género no se transformen en inequidades. Movimientos genéricos que proponen políticas de carácter personal, donde lo privado y lo público borran diferencias. También aparecen movimientos nacionalistas que caminan hacia la construcción de instituciones políticas y nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos que habiendo nacido desde la resistencia a la opresión, convocan más tarde a otras identidades también dominadas. Medio ambientalistas que se engarzan en luchas ecológicas más amplias y plantean la integración de la humanidad con la naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realización individual en el absoluto, pero también intentan ver al otro y comprender sus aspiraciones. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y políticas más autónomas.

Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que puedan integrar en su vida su yo con todo su recuerdo cultural, pero también puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra la dominación, la pobreza, la exclusión. Plantean integrar lo subjetivo con lo racional, unir la cultura y la ciencia para la vida, mientras no aceptan el dominio de la vida por la ciencia y la técnica. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual con su propio recuerdo y experiencias; definen y defienden su espacio contra la lógica de la ausencia de espacio que caracteriza esta época y usan la información tecnológica para la comunicación horizontal mientras se niegan a desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.

El nuevo mundo global en el que vivimos está produciendo inmensos cambios en la vida social, cultural, política y económica, pero también está abriendo espacios de solidaridad diversos. Recordemos, entre otras, las últimas manifestaciones de Seattle, Davos, Quebec y recientemente en Génova, con el saldo de un mártir (durante eventos internacionales asociados a la globalización en la economía), lugares donde se expresaron rechazos globales contra el globalismo. La globalidad de esos rechazos se caracterizó por la variedad de actores que convergieron en una propuesta solidaria contra el economicismo. Al mismo tiempo, aquellas identidades oponen y transparentan posibilidades de unión y organización creados por los no incluidos al gran banquete del neoliberalismo post guerra fría.

Para unos, la globalización es la propia evolución del capitalismo y la consiguiente institucionalización de la economía y el mercado mundial. Otros dan un especial énfasis a la política; dentro de este grupo, algunos privilegian las relaciones post-internacionales o transnacionales y la política mundial policéntrica; para otros significa el primado de la política nacional-estatal hegemónica y permisiva que posibilita la formación de un mercado internacional; también existen quienes dan peso a la ruptura de la autonomía y soberanía estatal como base para la globalización.

El globalismo no sólo genera desocupación sino que también produce inmensos bolsones de exclusión social e indigencia que constituyen sectores innecesarios dentro de la red productivista y competitiva neoliberal. Este "cuarto mundo" es posible encontrarlo no sólo en los países llamados subdesarrollados sino también al interior de las zonas no apetecidas por el capitalismo informatizado de los países del mundo desarrollado. Según las estadísticas, el quintil más pobre del mundo ha reducido su participación en el presupuesto mundial del 2,3 al 1.4 en los últimos diez años; el quintil más rico ha incrementado en cambio del 70 al 85% en el mismo tiempo. En los países del África sub-Sahara, veinte países tienen ingresos per cápita inferiores a los de hace dos décadas"; mientras que en algunos países de América Latina el 10% más rico de la población recibe 84 veces los ingresos recibidos por el 10 % más pobre. En el Ecuador el 69% de la población fue catalogada como pobre en 1999 por la UNICEF. Conjuntamente con esta problemática, en el capitalismo informatizado cada día aparecen nuevas redes de comercio criminal que cubren más áreas y poblaciones, por lo cual es posible hablar de una globalización de la violencia, de la corrupción y del delito, que al parecer es el sustento moral de las grandes economías.

El nuevo mundo post fin de la guerra fría, está produciendo un incremento de la inequidad, polarización de las poblaciones y creciente exclusión social, reemergencia de enfermedades antiguas que se suman a las nuevas. Por otro lado, uno de los aspectos más salientes de la época es la separación cada vez más abismal entre la lógica globalista de la red de flujo del capital y la lógica del mundo cotidiano de los trabajadores y masas poblacionales, lo cual genera una nueva y compleja contradicción entre la Red y la Identidad, que está llevando a que los excluidos construyan su mundo al margen de los excluyentes. Incluso los pobres ya no son motivo de la beneficencia que era la moral de los antiguos ricos, tampoco son el ejército de reserva, no son consumidores, no son útiles, no están en el mundo del globalismo.

La globalización es un proceso que afecta sobre todo a los ámbitos de la comunicación y del mercado, en los que se constata una creciente unificación; su influencia no supone necesariamente la configuración de una única identidad compartida pues dicha globalización privilegia las grandes ciudades, a los modernos, a quienes tienen alguna posibilidad de intercambiar algo en el mercado global, mientras posterga aún más a quienes desde mucho tiempo están postergados. Pero también la universalización impacta en los contextos locales e incluso personales y viceversa. En los espacios donde se da la unificación de la comunicación y del consumo de bienes no comporta una homogeneidad cultural sino que, contra la lógica de la fácil e intensa movilidad de hoy en día, da una regeneración de los localismos, pues cada polo de tecnología desarrolla diferentes sentidos imaginarios a la curso de la globalización.[9]

La globalización implica una mejor porosidad entre tradiciones y culturas, pero también permite un incremento del colonialismo. Esta última posibilidad es importante en la medida que la movilidad cultural es costosa; es decir, cambiar de cultura es difícil porque quiere decir muchas más cosas que desplazarse o entrar en contacto con otras realidades culturales. Significa conocer, por ejemplo, el valor simbólico de la lengua, tener unas connotaciones compartidas y a cada uno de los individuos que forman parte de ella. Esto explica esta regeneración de los localismos frente a las lógicas comunicativas y económicas globales: el mercado quiere movilidad pero en las comunidades culturales son más fuertes las tradiciones.

El nuevo orden no significa que las tradiciones desparezcan, sino que cambian de categoría. Las tradiciones tienen que explicarse, abrirse a preguntas y debates. En las grandes revoluciones mundiales, la reorientación de las tradiciones cumplió un rol sustantivo en la consolidación de los nuevos ordenes sociales, se inventaron o reinventaron tradiciones grandiosas como los nacionalismo o la religión. Esto puede ser el mecanismo de algunos fundamentalismos de oriente y occidente o las posibilidades de nuevas utopías de desarrollo humano.

La universalidad implica pretensión de homogeneidad. La globalización impulsa una escisión entre globalizadores y globalizados; es decir, entre los que la impulsan y los que reciben sus consecuencias. las economías no interesan por igual y esto puede perfilarnos una desigualdad equivalente en el ámbito social y cultural. Uno de los escenarios idóneos para analizar estos procesos sería la ciudad que, en este mundo global, se convierte en un microcosmos del universal. Es necesario, pues, aceptar la coexistencia paradójica de una homogeneidad global y de una heterogeneidad local.

Conviene también distinguir entre la diversidad cultural y el pluralismo cultural; la primera es fácil de defender porque todos los estados están orgullosos y la desean pero el pluralismo cultural implica no sólo los objetos sino también los sujetos, se trata no sólo de reconocer los préstamos culturales sino de ver cómo los sujetos pueden articularse hacia una sociedad civil multicultural.

Ya que la cultura es aquello que hace falta para formar parte de una comunidad determinada, la cultura representa formas de vivir conjuntamente. Se trata, pues, de buscar y promover estas formas de vivir buscando raíces y pertinencias comunes. Es un reto que incluye el peligro de perderse en este mundo globalizado ya sea a través de la segregación o exclusión voluntaria, ya sea a través de la disolución en la globalización, es decir, en la homogeneidad cultural.

En la globalización los medios de comunicación saturan de información pero no producen conocimientos seguros sino que dibujan un mundo complejo, lleno de imágenes. El mundo reduce los parámetros de tiempo y espacio gracias a este flujo constante de información, pero este es disperso y errático. De manera que lejos de democratizarse y enriquecerse, las sociedades privatizan y tecnifican sus conocimientos haciéndolos inaccesibles para las mayorías. De este mundo de contradicciones y de incertidumbres surge un cierto integrismo cultural. Este integrismo es el resultado de problemas de espacio, de ciudadanía y sobre todo de soberanía.

Pero la soberanía cultural se ha convertido en pureza étnica y el nacionalismo ha dejado de defender las fronteras territoriales, que pierden sentido en esto mundo globalizado, para defender el cuerpo social entendido como cuerpo étnico; un nacionalismo que tiene como prioridad la protección de los ciudadanos vinculados para razones étnicas. La etnicidad es lo que queda cuando la mayor parte de la población mundial se ha incorporado a la mundialización económica. Los procesos de mercado global pueden entonces hacer surgir así, la violencia étnica.

En este contexto las medidas que nos pueden llevar a esta sociedad civil multicultural implican de una parte, a los medios de comunicación que han de separar con claridad los conceptos de raza, identidad cultural y pertinencia cultural, así como comprometerse a registrar la historia real y compleja, preservando la hibridación cultura, porque el contacto cultural acerca, no hace perder la identidad sino que la desarrolla. El patrimonio cultural sin fronteras no ha de ser local, es un tiempo de grandes oportunidades para reconocer al otro, para encontrar sus valores históricos y por ende la posibilidad no sólo de admirarnos, sino también de aprender y conocernos mejor entre grupos culturales.

Ciertos políticos y líderes mundiales publicitan a los héroes de la violencia étnica porque son los pacificadores de esta violencia, porque se presentan como los gendarmes necesarios ante diabólicas amenazas a lo occidental, cristiano y democrático. Los estudios de cooperación cotidiana son importantes porque la paz no es únicamente la abstinencia de guerra sino sobre todo la paz social que se construye entre grupos étnicos diferentes pero que aspiran a ser iguales políticamente. El primer paso para esta paz social debe ser un acuerdo para detener la carrera armamentística, porque la tecnología militar no es la solución al etnocidio. Esto último es más urgente en estos tiempos de la llamada "paz caliente".

La propuesta que surge es de consolidar la glocalización como noción que describe en mejor forma la potencialidad de participar en el convite global manteniendo siempre nuestra historia, cultura y políticas locales. Estos momentos se caracterizan, entre otros elementos porque la gente descubre su propia forma de autoorganizarse y propone su autonomía que al mismo tiempo es autodependencia. "Personalmente considero que las palabras fuertes vida, ética, política y solidaridad posiblemente siguen siendo las viejas compañeras para este viaje por los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globalización. La vida natural se halla globalizada desde hace varios millones de años, pero los seres humanos no podremos globalizar plenamente nuestra vida social si no ponemos énfasis en una ética política que construya solidaridad".[10]

Observamos que inmensos grupos poblacionales experimentan cambios en su modo de vida aumentando la pobreza y la inequidad, muchas instituciones públicas en el "tercer mundo" desaparecen o se debilitan notoriamente mientras que otras privadas crecen exorbitantemente, circula monstruosas cifras de dinero con gran celeridad, se empequeñecen el tiempo y el espacio, la propia naturaleza expresa malestares globales, viejas enfermedades reemergen mientras que otras nuevas nos atormentan, unos pocos empiezan a mirar el presente y el futuro como un reto o un negocio, mientras los más perplejos, lo ven como un abismo.

La sociedad asigna algunos valores como los primeros; pero en su conformación hay un proceso que implica el encuentro o conflicto entre lo individual y lo colectivo, las tensiones sociales del contexto o entre quienes detentan el poder y los gobernados, y la perspectiva o utopía vigente. Las posibilidades y espacios de universalismo estarán dadas por el encuentro de culturas diferentes, será dado por la creación libre de este encuentro. El mundo cambia y el futuro está abierto a la creación de los seres humanos. Este mundo se ha hecho más cercano pero mantiene grandes distancias entre los mismos seres humanos, que no se pueden ocultar o proponer como necesarias bajo el poder político, militar o económico de quienes pretender dirigir el mundo. Desde cada pequeño o gran espacio social y cultural podemos seguir siendo los mismos pero mejores y superiores, esta es la posibilidad de una universalidad ética y cultural justa, deseable.

VECTOR DE ENCUENTRO ENTRE EL UNIVERSALISMO

Y EL RELATIVISMO CULTURAL Y ETICO

Autonomía y heteronomía

La cuestión que aquí deseamos esclarecer es si, frente a la existencia de los dos sistemas de salud, es posible plantear la autonomía, la heteronomía u otra posición cultural y ética. La heteronomía implica que los principios culturales y éticos tienen un origen externo al sujeto. En el campo de la salud, cada sistema de salud pretende ser norma para los otros, porque se asume así mismo como universalmente correcto y adecuado. Para la medicina científica sólo es válido aquello que pasa a través del tamiz racional objetivo de la ciencia moderna. Esta racionalidad define qué es salud y enfermedad, produce una explicación y tecnologías de intervención coherentes.

La autonomía cultural reconocería en los grupos étnicos o sociedades, la posibilidad de crear sus propios conceptos de qué es salud y enfermedad, qué es adecuado o bueno como procedimientos frente a alteraciones de la salud. Luego, cabría la posibilidad de que esta autonomía permita prácticas y valores para la vida y la salud diferentes y que podrían parecer irracionales o inadecuados para otros.

La autonomía cultural de los grupos sociales, llevaría a respetar sus identidades, sus proyectos sociales y el derecho a sus procesos de cambio, sincretismo, asimilación e incluso resistencia cultural. Esta propuesta se fundamenta en la libertad de cada sociedad para elegir y construir su vida y su futuro. Esta libertad básica implica no sólo la dimensión colectiva, asociado a la democracia, sino principalmente, la singular que implica la propia realización en la cultura y sociedad elegida. La libertad para optar y construir sus propios valores conlleva la responsabilidad de cada sociedad frente a si misma como a aquellos ámbitos que comprometa su acción.

En relación a lo anteriormente dicho, considerando los crecientes procesos de amplio intercambio cultural, movilización social y desplazamientos poblacionales, que han adquirido complejas posibilidades con la globalización, las sociedades humanas tienen la oportunidad de conocer otras formas culturales y libremente recoger aquello que les sea útil y permita el desarrollo y afirmación de su identidad. Estos contactos deben ser por cierto naturales, críticos y justos porque la experiencia particular del turismo y de grandes empresas comerciales en países extranjeros y pobres, han provocado graves problemas de identidad y viabilidad social en los pueblos nativos. En el mejor de los casos el turista lleva hábitos atractivos que pueden ser deseados espontáneamente por las poblaciones; la misma demanda comercial transforma la economía y costumbres tradicionales, haciéndolas falsas y vanas, pues motivados por la pobreza, buscan hacerse funcionales a los requerimientos del turista.

El caso más dramático es el de las grandes empresas económicas que se imponen violentamente en los espacios de sociedades pobres, introduciendo nuevas reglas sociales y morales, de exfoliación o explotación. Estas relaciones injustas y destructivas de los contactos interculturales, han llevado a que algunos autores consideren como más ventajoso el negar o limitar al extremo el turismo y de exigir grandes condiciones a los inversionistas extranjeros. Un tema ilustrativo se refiere a que algunos organismos internacionales de derechos humanos han logrado introducir la legitimidad y legalidad del llamado "estudios de impacto medio ambiental" de cualquier inversión económica, al cual debería sumarse el de "impacto social y cultural" que no considerado actualmente.[11]

Generalmente se desconoce el concepto y las implicancias de la cultura o se definen como curiosidades folklóricas, rezagos históricos. Esta actitud provoca la ligereza con la cual se trata asuntos culturales, pues se cree que las costumbres, más aún las identificadas como equivocadas, se deben y pueden cambiar, con un reglamento, un aviso en la pared o charla educativas. Cuando se fracasa pues se observa que las costumbres no cambian, se opta por hacer prohibiciones punitivas o finalmente marginarlos, pues no toleran que sean diferentes o se intuye cierto peligro en las costumbres diferentes. Los grupos sociales dominantes y hegemonizantes, al intentar imponer sus concepciones culturales y sus valores hacia grupos pobres y sin poder, descubren la resistencia de algo que no pueden explicar y lo llaman: ignorancia, terquedad, naturaleza de atraso. Luego, las estrategias heterónomas generalmente fracasan y su éxito puede significar la destrucción injusta de una sociedad (etnocidio).

La autonomía social y cultural implica reconocerse como diferentes y por ende tener el derecho a sostener esta diferencia, porque le permite su identidad y dignidad como grupo étnico. La autonomía implica también reconocer una concepción del bien, de cultura, de sistema de salud que valga para todo el mundo, implica que un sujeto social se libera de la tutela de la autoridad de todos los poderes y que se atreve a pensar, a legislar, a gozar y a crear por sí mismo, libremente. J. S. Mill afirmaba que "cada cual es libre de buscar la felicidad a su manera. La autonomía se entiende, así, ante todo no como un estado, sino como una facultad que hay que ejercer, pues nadie es autónomo, sino que se hace autónomo…"

Existen tres tipos del concepto de autonomía, vigentes hoy en día:

• Epistémicos: Autonomía es la capacidad de las personas para reflexionar críticamente acerca de sus preferencias, deseos, apetencias y creencias; además es la capacidad de aceptar o intentar cambiarlas a la luz de preferencias y valores de orden superior (automodelación). Esta es la definición de Doménech y Frankfut-Dworkin.

• Estéticos: Define autonomía como ética individual que rechaza someterse a cualquier clase de normas y cuyo sentido es el hacer de la propia vida una obra de arte, obra que genera su propia normatividad y constituye su propia unidad de sentido. Esta es una definición de Foucault y Rorty.

• Normativo: Define autonomía como superación del punto de vista egocéntrico, como capacidad de situarse en un punto de vista general, desinteresado,. Imparcial, el llamado punto de vista moral. Es un enfoque que caracteriza a Kant, Apel, Habermas y Honneth.

La autonomía de los grupos sociales se dirigiría hacia la realización de los grupos como tales; esta realización consistiría en lograr su bienestar pleno y esto se relaciona con las diferentes concepciones de lo que es bueno para la vida humana. Un modelo de inspiración aristotélica, es aquel donde la bondad de una vida reside no en lo que produce, en su impacto sobre los demás, sino en el valor inherente de una vida ejercida hábilmente, que requiere ante todo imaginación ética. La neoaristotélica Martha Nussbaum define la naturaleza humana en términos empíricos y deduce de allí un concepto normativo mínimo de lo que debe ser una vida humana (esencialismo aritotélico), donde la vida humana tiene ciertos rasgos centrales definitorios y que es posible conocerlos, empíricamente. Los bienes que propone son: a) ser capaz de vivir hasta el fin una vida humana completa en la medida de lo posible, no muriendo prematuramente o que se reduzca al punto de no merecer la pena vivirla; b) buena salud, evitar dolores innecesarios, usar los cinco sentidos, c) tener vínculos, comprometerse con una concepción de la vida, d) vivir para otros, reir , jugar y e) vivir la propia vida. Nosotros asumimos el concepto de autonomía en términos de las capacidades necesarias para la autorrealización, estas han de comprender el autoconocimiento, la automodelación y la capacidad para la vinculación.

La pregunta ética ¿qué es bueno para nosotros? en tanto grupos étnicos debe responderlo libremente cada grupo. Para el caso de los discursos ético-políticos, no es posible la interrogante ¿qué es bueno para todos? porque, como lo demuestra el campo de la salud, no está constituido un todo social, que haya eliminado las diferencias culturales y sociales. Se requiere muchos modelos de satisfacción y logro de realizaciones particulares e históricas.

Es importante considerar que las prácticas sociales como las políticas de Estado y gubernamentales son creadas y desarrolladas dentro de cada contexto social, histórico, así como cultural; dentro del cual expresan y reproducen normas y valores importantes que aspirarían a satisfacer a las mayorías, aunque no a todos; pero es socialmente inaceptable hacer decisiones que afectarán los bienes de una persona, en su lugar, salvo casos de manifiesta incompetencia. Para estos casos está abierta la discusión ética sobre quién y en qué circunstancias una persona cede su autonomía o puede ser asumida unilateralmente por otros. Esta incompetencia quizá más obvia para el caso de un menor de edad, un paciente inconsciente; se hace crítica cuando se pretende definir que habría algunas personas o grupos sociales incompetentes de alguna forma para elegir autónomamente lo que es mejor para ellos. Un ejemplo de ello lo encontramos en quienes adujeron incapacidad cultural, educativa y moral de las madres de familias pobres y con muchos hijos, a quienes se les practicó la esterilización involuntaria, para beneficiarlas con el control de la natalidad.[12]

Esta generalmente ausente la discusión publica explícita acerca de la necesidad de igualdad de las personas en el ámbito legal y social, y acerca de la necesidad de confrontar y reducir los prejuicios desplegados por algunas partes de la sociedad contra otras, juzgadas como inferiores. En el Perú no existe una cultura nacional articulada, es un país con una gran diversidad cultural a pesar de los avances realizados hacia la homogeneización (como la expansión de la escolaridad), donde las condiciones geográficas, lingüísticas, educativas y la identidad étnica, mantienen la desintegración del país; lo cual se agrava por las políticas económicas de postergación de las zonas distantes de los centros urbanos. Los logros, especialmente de los inmigrantes en las grandes ciudades, han sido independientes y hasta podríamos decir, a pesar del Estado, los partidos políticos e instituciones privadas.[13]

La sociedad asigna algunos valores como los primeros; pero en su conformación hay un proceso que implica el encuentro y conflicto entre lo individual y lo colectivo, las tensiones sociales del contexto (o entre quienes detentan el poder y los gobernados) y la perspectiva o utopía vigente.

El acceso a una cultura universal heterónoma ha significado para muchos pueblos la enajenación en formas de vida no elegidas. De allí que la aceleración de la tendencia a la unificación de las culturas se acompañe a menudo de una reacción por afirmar el valor insustituible de las particularidades culturales, su derecho a la pervivencia y la defensa de las identidades nacionales y étnicas.[14],

Algunos elementos de una metodología de encuentro entre diferentes culturas; pero a su vez, que desean mantener su autonomía serían:

• Reconocimiento de la legitimidad de las diferencias culturales y que ante los desiguales se requiere un trato diferenciado. Los principios éticos son relativos a las sociedades, todos tienen derecho a formar y expresar sus valores, especialmente las minorías.

• Respeto y tolerancia a las expresiones culturales, más que decir qué valores son los vigentes o prevalentes, nuestra propuesta es que seguramente este proceso reconozca las tensiones del momento histórico y asumiendo esta realidad posesionarse en el sentido de aquellos principios a mantener y desarrollara la condición humana asumida.

• Generar espacios de discusión, comunicación y educación, donde se encuentren las diferentes posiciones y de ellas se alcancen diferentes niveles de consenso, pero éste alcanzará a las personas involucradas por razones materiales, emocionales y espirituales; incluso de diferentes grupos culturales.

• No es un objetivo el consenso universal o el avasallamiento de aquellas expresiones culturales diferentes. debemos respetar la diversidad cultural y saber que ella es dinámica y como tal, el resultado de estos encuentros culturales, libres y progresistas, se irá descubriendo y asumiendo la necesidad de revisar y/o modificar algunas expresiones culturales y éticas. otros consideran que incluso se debe promover la capacidad de elección en algunos sectores marginados, a través de la educación e información de derechos y deberes propios y universales.

Así podemos reconocer algunos elementos valiosos con pretensiones de extenderse o retomarse por otras sociedades, en la cultura tradicional andina como son: el colectivismo o reciprocidad, la identidad ampliada a la familia, la integración del anciano a la sociedad, el sentido animista del mundo. Estos y otros valores pueden permitirnos resultados de salud más eficaz.

Todas las personas que comparten un país y un mismo Estado, por razones de integridad nacional y de justicia, tienen derecho a los avances de la ciencia, de la tecnología y a todos los logros que se tenga como país; el respectivo Estado debería garantizarlo para todos sus ciudadanos. Lo anterior se asocia a la actitud de algunas personas, que encuentran una justificación a la ineficacia de su labor gubernamental en salud cuya cobertura no alcanza a pueblos alejados de las urbanas, ellos afirman que siendo la medicina tradicional propia de los pueblos andinos y teniendo una supuesta amplia eficacia, no necesitarían de tener acceso a otros recursos terapéuticos, así como a los servicios de salud modernos. La población de cultura tradicional no desconoce el aporte y necesidad de la medicina moderna para muchas de sus enfermedades, incluso reclaman la presencia de profesionales especializados; pero al no disponer de ellos, generalmente como reflejo de una política centralista y de marginación Estatal, se ven obligados a tratarse con sus recursos tradicionales, de eficacia parcial y limitada a ciertas enfermedades y situaciones de salud de origen tradicional (susto, recaída, kayka y otros).

Lo que reclama la población de cultura tradicional es bienestar principalmente y, además, respeto a sus concepciones culturales, que no niega la necesidad de la medicina moderna, aunque no compartan sus concepciones o explicaciones más profundas. Por lo tanto, nuestra propuesta reconoce la necesidad de autonomía cultural y ética; pero además denota la necesidad de apertura hacia otras culturas, de las cuales es posible asimilar libremente aspectos identificados como progresivos, que permiten el desarrollo de la cultura particular que básicamente implican su existencia y el bienestar de sus integrantes.

Finalmente, cada grupo social no sólo es hereditario de una cultura específica, también ha heredado todas las culturas del mundo, por el hecho de ser humanos y vivir en el mismo mundo; compartiendo de alguna forma, su misma historia.

VECTOR DE ENCUENTRO ENTRE LA AUTONOMIA

Y HETERONOMIA CULTURAL

Exclusión y Democracia

En esta parte deseamos, desde el punto de vista de la filosofía política y el subyacente trasfondo ético, discutir cuáles son los fundamentos para la mejor relación entre dos sistemas de salud, donde uno de ellos se encuentra en situación de exclusión por la sociedad dominante.

Aristóteles admitía la idea de que ciertos pueblos nacen para ser libres y otros para ser esclavos y esta idea tuvo mucha influencia en la cultura occidental, sirvió de base para que el teólogo español fray Ginés de Sepúlveda justificara la esclavitud de los indios americanos a quienes, por no figurar en las sagradas escrituras, se les calificó de "irracionales, inferiores y perversos": La explotación de los indios y su aniquilamiento se acentuaron por el prejuicio racial, asunto poco analizado hace varios siglos.

Los seres humanos, ciertamente no somos iguales, ello hace interesante y posible la vida; pero las diferencias no implican marginación o la injusticia. La situación actual de postergación de algunos grupos sociales no es natural y tampoco deseable. Rousseau hace la siguiente distinción: "Concibo en la especie humana dos clases de desigualdad: una que llamo natural o física, porque se halla establecida por la naturaleza, y que consiste en la diferencia de edades, de salud, de fuerzas del cuerpo y de las cualidades del espíritu o del alma; otras, que dependen de una especie de convención, y que se halla establecida (al menos autorizada) por el consenso de los hombres. Esta consiste en los diferentes privilegios de que gozan los unos en perjuicio de los otros, como el ser más ricos, más distinguidos, más poderosos, e incluso el hacerse obedecer."[15]

Estas desigualdades son políticas porque expresan posiciones de poder, están determinadas por los recursos de poder que tienen los grupos que sostienen las diferentes posiciones. Extensos sectores de la población peruana son portadores de un pensamiento y actitudes tradicionales andinos en salud; pero todo ello es postergado, tratado como atrasado, inadecuado e ineficaz. La población tradicional, ante esta postergación decide ocultar profundamente sus pensamientos, pues necesita acceder a algunas condiciones mínimas de la sociedad actual moderna, como son los servicios de salud oficiales.

La posición de poder del sistema de salud moderno, se da también y es parte del poder social y económico, pues se observa al sistema de salud tradicional como competitivo o amenazante. Algunas de las razones para esta percepción es que no usan sus medicamentos y tecnología, los agentes tradicionales de salud pueden incluso tener mayor clientela que los consultorios médicos, a veces curan situaciones donde fracasó la medicina moderna. Luego, la actitud defensiva es colocar al sistema tradicional de salud en una posición de deslegitimizaciòn, de ilegalización, de informalidad. Un argumento fácil es confundir a los charlatanes, falsificadores y mercaderes de la medicina tradicional con sus auténticas expresiones y agentes. Es fácil distinguir a los delincuentes o usurpadores con los auténticos curanderos; pero no se hace, incluso el Colegio Médico del Perú, con tantos técnicos y asesores de que dispone, no han deseado incorporar esta distinción en sus códigos y Estatutos. Incluso, reclaman que cualquier medicamento o procedimiento medios, para ser oficial debe pasar el tamiz de su racionalidad científica.[16]

Amartya Sen, explica que el concepto de exclusión social, aún es confuso y variado; pero que en general se asocia o es un componente de la pobreza y ésta básicamente es la deprivación de bienes materiales. Socialmente la exclusión tiene tres formas que generalmente se dan juntas, en diferentes proporciones, según los grupos sociales:[17]

• Económica: definida con respecto a una modalidad dominante de organización económica. En la medida que los sujetos no cuenten con los medios y capacidades que les puedan brindar la opción de participar activamente en los sistemas productivos que corresponden a esta organización.

• Política: se da cuando los sujetos sociales carecen de derechos garantizados por la autoridad legítima, tal situación les impide ejercer su libertad, participar en decisiones y desenvolverse en la vida social. Esta exclusión se refiere a los derechos civiles (libertades fundamentales de las personas ante la ley y el poder del estado); los derechos políticos (el poder elegir y ser elegido), los derechos sociales y económicos (educación, salud básica, relaciones de trabajo, seguridad social) y los derechos culturales.

• Cultural: aquí la exclusión se expresa bajo dos formas: primero, la marginación de ciertos sectores que no comparten los códigos básicos necesarios para comunicarse e interactuar en la colectividad (manejo del idioma, alfabetismo y escolaridad, adhesión a valores éticos y religiosos); y segundo, la discriminación de ciertas categorías de personas que son percibidos por otras como inferiores y, de acuerdo a esta percepción, reciben un trato diferenciado y humillante en sus relaciones sociales.

En los tiempos del Estado de bienestar, la salud era asumida por el Estado como un deber. El salubrista, entonces, se constituyó en un agente del Estado y de la ciencia, un interventor técnico-normativo, quien a través de su accionar lograba efectivizar en las instituciones de atención médica y en la población el propio poder del Estado y ejecutar la "verdad" de la ideología científico-tecnológica positivista con el fin de prevenir los riesgos de enfermar de la población a su cargo transformada en objeto, la misma que no sólo recibía la intervención "civilizatoria" de la ciencia y la técnica sino que tenía además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa por no responder al universalismo de la razón.

El sistema de salud moderno especialmente su forma salud pública asumió a la población como objetos de su acción, cuando ahora se los reconoce como sujetos individuales y colectivos que producen su salud en el diario vivir. El accionar del salubrista se fundamentaba, de esta manera, en el mito de que la ciencia positiva, la técnica y el Estado solucionarían todos los problemas de salud. Es por esto que la Salud Pública fue bastante consistente durante el siglo anterior.

Parece que hemos llegado al convencimiento que 1) no es posible lograr la salud únicamente por el descuento de enfermedad; 2) la aproximación positivista que excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la acción también ha sido grandemente criticada; y 3) el Estado, supuesto "mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos", ha debilitado grandemente su autonomía y soberanía, transformándose en intermediador de intereses distintos y por lo general contrapuestos.

Entonces, no bastaría una sola visión sobre la realidad, un solo sector en el poder; pero además el bienestar de algún sector social implica el compromiso de todos los sectores sociales, incluso por una razón simplemente de eficacia práctica. La estrategia capitalista neoliberal excluye a quienes no son parte de su circuito económico; pero la respuesta del marxismo también tenía una concepción de lucha de clases, cuya estrategia consistía en la toma del poder por una clase social para luego emprender la destrucción de aquello que sostenía la división en clases sociales. Esta lucha de clases llevaría hasta el derrocamiento militar de quienes sostenían el poder de una clase sobre la otra. En dicha coyuntura, las posiciones de frente político multiclasista, incluso entre los explotados de diferentes modos de producción, tenían el riesgo de ser inconsecuentes en la construcción de una sociedad sin clases sociales.

Pero el mundo cambió, actualmente y después de la guerra fría, las clases sociales casi se han extinguido; pero sobre todo, la lógica de lucha de clases, ya no explica la dinámica social ni la historia, ahora no se puede excluir a nadie de los grandes consensos para enfrentar los antiguos problemas de explotación de trabajador, de injusticia social, sino para los nuevos asuntos que preocupan al mundo: sostenibilidad económica, desarrollo como calidad de vida, la protección del medio ambiente, las guerras interétnicas.

La revaloración de la democracia se ha incentivado con el agotamiento del discurso marxista; pero de cierta democracia que no es la formal que afirma principalmente el derecho al voto periódico, como máxima expresión de la participación ciudadana, ni esa democracia como un medio para otros fines y que se puede traicionar si los resultados no son los esperados, sino hablamos de una democracia como un fin. Esta democracia no pone énfasis en la dictadura de la mayoría, pues hay bastante reflexión sobre sus inconvenientes, sino de aquella que muestra su valor en la capacidad de incorporar en su proyecto y su realización a las minorías, a los divergentes.

Nuestro país no tiene un proyecto nacional de desarrollo o de salud, menos aún un actor social o un frente social que integre todas las aspiraciones sociales, por ello quien se encuentre en el poder tiene la exigencia moral y política de hacer posible la representación y los proyectos locales o particulares. La historia política de nuestro país ha profundizado las brechas políticas, agravado los últimos años con el encumbramiento de una dictadura cívico-militar; con formas mafiosas, con altos niveles de corrupción. Lo anterior ha provocado gran desconfianza en la población y la destrucción de las organizaciones gremiales y políticas populares o de la sociedad civil. Por ello una tarea central es la constitución de nuevos actores sociales, que porten visiones de consenso o integradoras. Otra estrategia se refiere a la generación de espacios de encuentro entre el Estado y la sociedad civil, que renueven el contrato social que den viabilidad al país.

Amplios sectores han estado marginados de la representación política, especialmente los más pobres, los sectores rurales andinos, los actores sociales emergentes en las urbes. El país se redujo a los sectores de la gran economía y a la capital, por su impacto social, aumentando las brechas además con las provincias. Lo anterior se refleja también en el creciente centralismo a pesar de las declaraciones y los gestos de desconcentración funcional. Los organismos centrales de gobierno centralizaron a tal grado que anularon la capacidad de rebeldía o autonomía regional, el chantaje económico con el presupuesto llevó a que muchos municipios provincianos por ejemplo, tengan que supeditarse a las condiciones políticas del poder central, para poder por lo menos sobrevivir.

Por otro lado, en los últimos años, especialmente luego del fin de la guerra fría, que ponía como el gran dinamizador social a la guerra y la lucha de clases, se ha puesto mayor énfasis y prioridad en buscar la paz, el encuentro humano para buscar el bienestar colectivo, la convivencia. Entonces la búsqueda de la paz es un elemento ético y político componente de la democracia que debemos rescatar. Al respecto habrían hasta tres formas de paz:[18]

• La paz de los romanos, que se expresaba en el aforismo "si quieres la paz, prepárate para la guerra". Aquí hay un pacto armado de no agresión.

• La paz helénica o de la armonía, que busca fundar una sociedad y cultura integradora, quitar las armas y los fundamentalismos. Esta propuesta es estática no reconoce que las relaciones sociales y la vida son dinámicas.

• La paz judaica, que se sintetiza en la idea de la "Ciudad de Paz", propone tener las puertas abiertas a todas las culturas del mundo, existe la lucha pero todos ganan, es una paz dinámica, de actores dialogantes.

Las dos primeras formas de paz están ampliamente presentes en las actitudes políticas y morales frecuentes, desde quienes no creen en ella y de quienes tienen una visión voluntarista e idealista de ella. Por estas razones consideramos que la tercera opción es más realista porque deja abierta las posibilidades para la libertad, la creatividad y acepta el conflicto como parte del desarrollo.

ESQUEMA DE RELACION POLITICA ENTRE

EL ESTADO Y LA SOCIEDAD CIVIL

Conflicto y encuentro

En este subtítulo deseamos plantear la relación entre ambos sistemas de salud, como un estado donde no es real la posibilidad que estos sistemas de salud se integren, se mezclen de modo que los haga funcionales y no conflictivos. Efectivamente, las diferencias crean tensiones y generalmente la actitud es a que el conflicto lleve a una confrontación irreconciliable, donde uno de los polos busca dominar o eliminar al otro en varios sentidos. Luego, quizá la realidad más posible sea que ambos sistemas se mantengan con un grado de conflictos; pero que ello sea más bien positivo para el desarrollo de la salud colectiva. Para este análisis recurriremos a un enfoque del materialismo dialéctico, pues proporciona un marco teórico que explica esta posibilidad.

En este título deseamos analizar las actitudes éticas y deontológicas que se pueden sugerir frente a la realidad y la necesidad de encuentro entre diferentes concepciones culturales sobre salud, reconociendo que siempre habrá conflictos entre diferentes culturas sanitarias. Al margen de las opciones filosóficas frente a los sistemas de salud diferentes, existe un proceso real y dinámico, por un lado ambos sistemas de salud, se desautorizan mutuamente y el sistema con mayor poder ilegaliza al otro o lo estigmatiza negativamente, además los grupos sociales que sostienen el sistema tradicional son excluidos; pero ellos a su vez hacen resistencia cultural. También ocurren proceso de asimilación y cambio cultural, siendo importante las formas sincréticas de medicina practicadas por amplios sectores de la población.

Toda resistencia es una respuesta a la dominación o ejercicio del poder. Foucault en su análisis del poder, muestra que el poder se ha ido ocultando, precisamente para sostener su vigencia, para evitar la resistencia busca legitimarse.[19] Así tenemos que en nuestro medio hay muchas expresiones tradicionales que son ilegales; pero que se mantienen fácticamente porque sería imposible intentar perseguirlos; por otro lado, el sistema moderno de salud de manera compulsiva o sutilmente ha ido incorporando a la población de cultura andina a los programas de salud frente a los cuales había gran resistencia como el de inmunizaciones, control prenatal, parto institucional, diarrea aguda, infecciones respiratorias agudas, entre otras (aunque hay aún sólida resistencia a la vacunación antitetánica, motivada más que por la cultura tradicional, por la religión católica).

El sistema de salud moderno y la sociedad que lo sostiene ejercen muchos mecanismos de poder hacia las concepciones y prácticas tradicionales de salud, lo que se expresa también en otros ámbitos como la política, la ocupación, la educación, etc. Este poder es presentado como legítimo pues lo presentan como oficial, superior, actual y eficaz. La actitud de marginación sobre las expresiones culturales tradicionales han provocado que sus portadores sociales los oculten para ejercerlos en sus círculos sociales y culturales y además realicen actitudes de defensa y resistencia, un signo de ello lo podemos verificar en la presencia creciente de locales comerciales de expendio de productos tradicionales y mágicos. Muchas veces por expendedores inauténticos que utilizan lucrativamente las costumbres de la población. Además se suma las condiciones de pobreza y la llamada "expulsión de los servicios de salud" y la "solidaridad invertida" que aleja a las poblaciones pobres y tradicionales de los servicios de salud.[20]

Paralelamente debido al profundo proceso de urbanización que tuvo el país en las últimas cuatro décadas, las poblaciones andinas migraron hacia las urbes, y se acercó el campo a la ciudad, lo cual se reflejó en acceso a los servicios modernos de salud y también a las acciones de "educación sanitaria" que fueron muy intensas en la década de los 80s, debido a la estrategia de Atención Primaria de la Salud, auspiciada por la OMS. Estas acciones educativas partían de la concepción que las poblaciones migrantes son ignorantes o menos cultas y que debían "educarlas", transmitirles conocimientos e incluso cambiar la conducta y costumbres. El acercamiento que hicieron hacia los agentes tradicionales de salud con un enfoque etnocéntrico, universalista, heterónoma; cultural y éticamente.

Los resultados generales de este proceso ha sido efectivamente que los agentes de salud tradicionales fueron asimilados al sistema moderno, especialmente las parteras y los llamados promotores de salud, la gran mayoría de agentes tradicionales, principalmente los de formación más profundamente tradicional como los curanderos, brujos, hueseros, hierberos, se "ocultaron" pero mantuvieron sus prácticas, con algunos sentimientos incluso de ilegalizados. En muchos casos la población asimiló algunas estrategias preventivas y terapéuticas como las promovidas frente a las infecciones digestivas diarreicas, las infecciones respiratorias, las inmunizaciones, el uso de anticonceptivos; pero donde poco se ha logrado cambios es en los estilos de vida, las relaciones familiares, las concepciones culturales sobre salud.

Explorando en estos antecedentes podemos afirmar la necesidad de una conducta ética racional, crítica y activa, pues la práctica espontánea no ha sido positiva. Una moral sin entendimiento es ciega, así como el entendimiento sin moral es insuficiente. En consecuencia para un análisis ético de nuestras relaciones culturales podemos postergar el criterio del poder, los recursos y las decisiones que se asuman, es posible que el énfasis sea puesto en el sentido de lo que se hace. Una actitud de encuentro cultural, de apertura hacia lo diferentes ha mostrado su potencia por ejemplo en que los grandes paradigmas actuales como la defensa del medio ambiente, la promoción de los derechos humanos, la reivindicación de la mujer y otros, que constituyen la base de la ética internacional y que han resurgido o han sido asumidos casi de manera universal, proceden de otras culturas, de sectores locales; pero con gran vocación humanista.

Existen conflictos y ello es parte del desarrollo de cualquier sujeto o actor, incluso considerándolo como unidad; pero la pregunta central aquí sería si estas contradicciones o conflictos son irreconciliables o antagónicos de tal modo que uno de los polos del conflicto o contradicción tenga que ser eliminado, incluso físicamente o más prácticamente, excluido de tal modo que no tenga poder, que es lo mismo a no existir con libertad y sin derechos. Aceptando el conflicto la propuesta sería un encuentro de diferentes culturas; que compiten con libertad por convencer o incorporar en las relaciones sus propias concepciones y valores; así como aprender de las otras aquello que la hace desarrollarse con libertad, identidad y al mayor bienestar social.

El anterior es un enfoque que lo hemos tomado del materialismo dialéctico, que define el movimiento en base a la posición relativa de elementos contrarios que luchas entre ellos; pero que a su vez, su unidad permite la existencia de una cosa. Cuando estas contradicciones no son antagónicas, permite el desarrollo de la cosa, pero manteniendo la presencias de ambos polos contrarios. Esto mismo es posible reconocer entre diferentes culturas y sistemas de salud, los cuales comparten ahora una historia y un país común. En otros casos estos contrarios tienen perspectivas y visiones éticas y sociales tan divergentes, que la existencia y dignidad de uno implica la eliminación del otro.

Esto último no sería el caso de los sistemas de salud moderno y el tradicional andino por muchas razones, entre ellas: existe sincretismo cultural, ambos sistemas pueden reconocerse mutuamente aspectos positivos, la cultura tiene legitimidad histórica y es portada como pensamiento y acción por sociedades humanas, con derechos; cada grupo social tiene las mismas características y procesos y en determinadas coyunturas, las posiciones de poder pueden modificarse y nadie aceptaría como digno el ser excluido o negado en sus derechos. Entonces es posible encontrar aspectos superiores de coincidencia o encuentro, que no obvie las diferencias, que éstas sean tolerables y toleradas; pero que el énfasis en el sentido común permite la existencia y desarrollo del todo social, del cual no podemos hoy negar nuestra pertenencia y dependencia.

Aspectos legales

En 1978 se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Mundial de salud (OMS) y UNICEF, en Alma-Ata (Kaza Kastan, URSS) en donde participaron 134 gobiernos de los cinco continentes. En este evento se acordó hacer un llamado a los gobiernos y pueblos del mundo para impulsar estrategias para lograr el objetivo de Salud para Todos en el año 2000. La declaración que recoge este evento fue un documento que durante los últimos 20 años inspiró una renovación profunda en las políticas de salud, pues puso énfasis por ejemplo en la prevención, las condiciones sanitarias básicas y la participación comunitaria, entre otras. Aquí se reconoce la presencia de la medicina tradicional; pero en la medida que sea funcional al sistema de salud oficial: "(La Atención Primaria de Salud) se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad."[21]

De la anterior estrategia se desprendieron intensas acciones de captación de parteras, curanderos, hueseros, así como de capacitación a personas de la comunidad, llamados promotores de salud, para que hicieran labores de apoyo al personal oficial de salud, dentro de las concepciones y técnicas de la medicina preventiva moderna. Cuando un agente tradicional de salud se resistía a participar en estos grupos o introducía sus concepciones tradicionales, era cuestionado o excluido. Esto fue especialmente crítico en el caso de las parteras, donde ellas fueron importantes para la identificación y seguimiento de gestantes y puérperas; pero nunca se interesaron las obstetrices en escuchar sus concepciones sobre la maternidad, la alimentación, las enfermedades, las costumbres de las familias; las parteras rebeldes fueron tan cuestionadas por aspectos como la higiene en la atención del parto o el proporcionar algunos ritos o infusiones, que ellas optaron por ocultarse.[22]

Por otro lado, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, fundada en que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana:

Artículo 2: 1) Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.

Artículo 18: Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia.

Artículo 26: 2) La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz.

En la última década, especialmente después de fin de la guerra fría, han surgido a la escena mundial temas que estaban postergados, entre ellos es el de la diversidad cultural, la lucha contra la xenofobia, el racismo o la intolerancia interétnica o religiosa. Las Naciones Unidas y muchas instituciones no gubernamentales han promovido programas para la tolerancia intercultural, el diálogo entre civilizaciones, la promoción de una cultura de paz, la lucha contra el racismo y especialmente los Derechos Humanos.

En el Perú, la Constitución Política de 1993 reconoce la realidad de la diversidad cultural y avanza incluso a una especie de pluralismo jurídico.[23] Existen más de 60 grupos culturales o étnicos, de los cuales, 47 se encuentran en nuestra amazonía, según el Censo de Población de 1993; pero las políticas sociales privilegian a la capital sobre las provincias, a la costa sobre la sierra y la selva, a las ciudades sobre el campo, entre otras marginaciones. Además persisten expresiones de racismo e intolerancia religiosa y de otros tipos, que se mantienen latentes y ocultas por la prioridad de las necesidades materiales de existencia (empleo, alimentación, vivienda, democracia).

En una revisión realizada por nosotros a los códigos de Ética Médica, desde el Juramentó Hipocrático (IV a. C.), hasta las actuales y múltiples declaraciones de organismos internacionales como la Asociación Mundial de Medicina, se encuentra que la profesión médica, ha pugnado por separarse de las prácticas no científicas, lo cual fue necesario y justificable, pues en sus orígenes estaba muy asociada a concepciones y prácticas mágicas y religiosas, que diferían de la incipiente racionalidad científica y empírica de sus fundadores. El Colegio Médico del Perú condena la práctica de la medicina por quienes no tienen un título académico. En ningún artículo de dicho código se hace distinción entre la medicina tradicional y aquellas prácticas de carácter engañoso, de estafadores de la medicina que pululan por todo el país.[24]

Las tensiones entre diferentes sistemas de salud, aunque generalmente ocultadas y negadas, persisten y se expresan también en la legislación nacional y mundial. Cada vez hay mayor interés por incorporar el criterio cultural en las políticas sociales. Esto último se siente más urgente en países con gran recepción de migrantes. Algunos han dado políticas que limitan radicalmente el acceso a su país y otros han establecido programas de incorporación multiétnica.

En el Perú, se ha afirmado que el racismo está latente pues ha sido postergado por otros asuntos de mayor visibilidad social. A pesar de lo anterior, en los últimos dispositivos legales como la Constitución Política, el Código Penal, la Ley General de Salud y otras, han tratado el asunto cultural a veces de manera contradictoria. Existen normas para sancionar el "ejercicio ilegal de la medicina" a quien no poseyera un título pertinente, englobando en esto a los auténticos ATS y a los estafadores y suplantadores que incluso promocionan comercialmente sus servicios.

En general, los organismos del Estado y menos aún los organismos gremiales y académicos como el Colegio Médico del Perú, logran tener el poder y convicción suficientes para controlar la mala práctica de los profesionales, a los estafadores, charlatanes y otros falsificadores. Lo que sí ha ocurrido es que las actitudes críticas del personal de salud hacia el ejercicio de la medicina tradicional, suelen afectar anímicamente a los auténticos ATS, provocando su distanciamiento de los servicios formales de salud.

Es importante destacar que en 1990 se constituyó legalmente el INMETRA (Instituto Nacional de Medicina Tradicional, como un organismo público descentralizado del Ministerio de Salud por Decreto Legislativo Nº 584 y Decreto Supremo Nº 002-92 SA; representa un pliego presupuestal con autonomía técnica, económica y administrativa.[25] El INMETRA desarrolla sus actividades en todo el territorio nacional a través de 16 filiales en las ciudades más importantes del país. Sus objetivos realmente son amplios, los principales se asocian a promover las investigaciones, educación, normatividad, servicios y otros para revalorizar, identificar, reconocer, registrar y difundir los conceptos y conocimientos de los usos y prácticas, experiencias y costumbres y los diversos recursos y productos naturales o elaborados que conforman la medicina tradicional en las distintas etnias indígenas del país.

Hace 15 años en Arequipa, se constituyó una filial del INMETRA, constituido por médicos y otros profesionales; pero no llegó a tener vida activa y se disolvió pues no tuvieron los recursos materiales necesarios, aunque esto mismo ocurre con la oficina central en Lima, presidida por un destacado médico etnólogo peruano. Recientemente se ha reactivado en Arequipa las coordinaciones entre algunas instituciones y personas interesadas, para reconstituir la filial, donde destaca la activa iniciativa de la ANAP (Asociación de Naturistas del Perú).

Metodología para el planteamiento de las relaciones éticas y políticas entre los sistemas de salud

La lógica del planteamiento lo hemos iniciado desde la Metafísica y la Ontología, que trata del ser, sus propiedades, principios y causas primeras de las diferentes realidades. A partir del reconocimiento de la existencia de los sistemas de salud, hemos propuesto algunos ejes de la realidad para esta discusión, presentados y analizados en los capítulos anteriores y que componen una especie de conclusiones fácticas, estos ejes son:

• Los sistemas de salud existen: como pensamiento y práctica social, la tendencia es a persistir en el tiempo, su existencia es sistémica.

• Expresan sociedades humanas: se asocian a determinados y específicos grupos sociales o pueblos, algunos muy antiguos en la historia humana.

• Su origen es social e histórico: su contenido y forma, así como su proceso se ha constituido a través del tiempo y está determinado por la dinámica social.

• Son expresión de la cultura: dan identidad y sentido teleológico a los grupos sociales, están profundamente inscritos en la conciencia colectiva.

• Son funcionales y legítimos a sus sociedades: su presencia y desarrollo actual se debe a que responde a necesidades simbólicas, materiales, sociales, etc. de los grupos sociales.

• Tienen diferentes concepciones, métodos, agentes y técnicas: existe heterogeneidad y diferencias entre diferentes culturas que comparten un mismo país.

• Nuestro país es multiétnico: el Perú actual tiene más de sesenta grupos étnicos con particularidades culturales. Nuestro país y sus componentes han optado por integrarse y compartir su futuro.

• El sistema de salud moderno margina al tradicional andino: por diversas razones, los portadores de la sociedad y el sistema de salud modernos tienen expresiones de marginación hacia las formas tradicionales andinas de salud.

• Las naciones y países progresivamente consolidan su opción por la democracia y la paz: las dictaduras y la violencia como forma justificable de consolidar un proyecto nacional, son combatidas.

Además, es necesario plantear que entre ambos sistemas de salud existen tres procesos culturales que los relacionan y ofrecen las condiciones para proponer el sentido ético y político de dicha relación. Estos procesos son:

• Sincretismo cultural.

• Ocultamiento y exclusión.

• Resistencia y dominación.

A lo anterior se debe añadir que el gran contexto mundial se define por la globalización, con sus múltiples elementos e impactos.

Las condiciones planteadas otorgan derechos a los actores sociales. Los derechos son el conjunto de reglas sociales obligatorias que rigen la vida de un grupo humano y delimitan la esfera de acción dentro de la cual cada individuo puede ejercer sus facultades sin ser obstaculizado por los demás; los derechos establecen una coordinación objetiva entres los actos de varios sujetos, atribuyendo a cada uno de ellos una pretensión, que los otros están obligados a satisfacer, denominados como deberes.[26]

Los derechos generales que se pueden reconocer en los sistemas de salud son aquellos que le otorgan dignidad a las personas, grupos sociales o a sus expresiones; entendiendo que la dignidad está constituida por las condiciones que le dan identidad y estatus al sujeto como tal. El reconocimiento de estos derechos conlleva a la identificación de deberes entre los sujetos que se relacionan; pero en las condiciones de organización social actual, los deberes también se plantean hacia el Estado, quien ejerce el deber de garantizar los derechos. Estos derechos se pueden estructurar secuencialmente en:

• Derecho a la existencia.

• Derecho a la identidad.

• Derecho al desarrollo.

• Derecho al cambio.

Los sistemas de salud son planteados como expresiones de una dimensión social étnica colectiva; luego, la unidad del sujeto son los grupos sociales que portan determinada cultura sanitaria, lo cual también se expresaría como actitudes individuales coherentes. En estos sistemas podemos identificar tres niveles de existencia, que nos guiarán para la propuesta ética y deontológica:

• Del sistema en si.

• De la función social.

• De la teleología social.

Además, para esta discusión se requiere un posicionamiento del autor, reconociendo la imposibilidad de una neutralidad social, axiológica y gnoseológica. Nosotros nos posesionamos como pertenecientes intelectual y racionalmente al sistema médico moderno y como mayor valor asumimos el del bienestar social que se asocia a la solidaridad. También nos identificamos como pertenecientes históricamente a la cultura surandina, que se expresaría en actitudes básicas del sentir.